Совершенствование ДМС в ОАО ГСМК «Сахамедстрах»

Стандарт медицинской помощи на пролеченного больного на основе ДСГ представляет собой основу системы оплаты стационарных медицинских услуг, при которой за каждый случай страховщик выплачивает поставщику услуг фиксированные общие суммы. При расчете тарифов медицинского учреждения эти суммы определяются с учетом среднестатистических затрат ресурсов на стандартизированный случай лечения по конкретному диагнозу.

Тарифы на медицинские услуги определяются на основе величины затрат рабочего времени и сложности лечебно-диагностических работ и услуг в определенных организационно-технических условиях.

Врач-эксперт устанавливает обоснованность фактических сроков лечения, при котором доминирующим фактором является конечный результат, т. е. состояние больного. В случае обоснованности увеличения сроков лечения в цену услуги включают расходы, связанные с увеличением сроков лечения, а при сокращении сроков лечения при положительном конечном результате оплата производится согласно стандарту. Иными словами, если пациент пробыл в клинике свыше определенного числа дней или если затраты на его лечение превысили определенную сумму, дальнейшее лечение будет проводиться за дополнительную плату.

В условиях ДМС больницы определяют цену стандартного режима лечения и выписки исходя из набора необходимых услуг, стоимость которых они затем объединяют в единый пакет, предлагаемый по фиксированной цене, часто с привлекательными скидками. (6)

Такой подход повышает эффективность расходования средств, что выгодно и для медицинского учреждения, и для страховой компании, и для застрахованного, получающего более качественную помощь.