Совершенствование ДМС в ОАО ГСМК «Сахамедстрах»
Как известно, тарифы на стационарную помощь – главный инструмент экономического управления в ДМС. На сегодняшний день используется принцип ретроспективной оплаты фактических объемов оказанной стационарной помощи. Этот принцип предусматривает, что медицинская организация (поставщик медицинских услуг) самостоятельно определяет объемы оказываемой медицинской помощи, руководствуясь при этом стремлением увеличить объем выручки за счет наращивания объема услуг. «Сахамедстрах» не устанавливает в договоре с поставщиком услуг плановые объемы медицинской помощи, а оплачивает счета, представляемые медицинской организацией за фактические объемы оказанной медицинской помощи. Все финансовые риски, связанные с оплатой медицинской помощи, несет страховая компания.
Оплата стационарной помощи производится за фактические объемы помощи, предоставленной застрахованным пациентам по заранее согласованным ценам (тарифам). Форма оплаты услуг поставщика комбинированная – оплата по числу фактически проведенных пациентом койко-дней, с раздельным финансированием койко-дня и не вошедших в его стоимость сложных дорогостоящих услуг.
Существующая система оплаты медицинской помощи, оказываемой в рамках ДМС, должна быть обоснованной в плане оптимизации возмещения затрат и разработки дифференцированных страховых тарифов в зависимости от профиля патологии с учетом специфики и состава страховых случаев.
Поэтому для оплаты стационарной помощи в ДМС, проводимом «Сахамедстрах», предлагается использовать принцип предварительной оплаты. Условия этого принципа – планирование поставщиком объемов стационарной помощи и согласование планов с планами страховщика. В этом случае страховщик заказывает определенные объемы медицинской помощи с учетом потребностей застрахованных, приоритетов их удовлетворения и имеющихся финансовых ресурсов. Оплата счетов медицинской организации осуществляется на основе согласованных объемов помощи.
Все споры в отношении обоснованности случаев госпитализации выносятся на стадию планирования: обе стороны определяют, какие случаи и в каких объемах финансируются на каждом уровне оказания помощи. Очевидно, что при таком подходе поставщику значительно сложнее оправдать неэффективность использования ресурсов. При этом финансовые риски, связанные с отклонениями плановых и фактических объемов медицинской помощи, делятся между страховщиком и медицинской организацией в порядке, установленном договором.
Важным инструментом деятельности страховой компании является планирование затрат. В этой связи предлагается использовать особый подход, заключающийся в группировке больных с однородными заболеваниями и с одинаковыми ресурсными затратами в диагностически связанные группы (ДСГ). Такая группировка как способ измерения объема медицинской помощи и затрат на ее оказание делает устойчивой связь между потреблением ресурсов и полезными промежуточными и конечными результатами деятельности медицинских учреждений. Это имеет большое значение для формализации и стандартизации условий оказания стационарной помощи, улучшения ее качества и рационального расходования ресурсов.
К достоинствам следует отнести возмещение расходов в расчете на пролеченного пациента. Иначе говоря, метод ДСГ обеспечивает систему расчетов, которая поддерживает соответствие между клиническими и экономическими аспектами оказания помощи.
Система ДСГ устанавливает ограничения только на цену, а вот объем и набор услуг предоставляются для выбора руководству больницы. В то же время четко прослеживается тенденция использовать этот метод, во-первых, в рамках системы предварительного бюджетирования больничного сектора, во-вторых, не столько для расчетов, сколько для более обоснованной оценки необходимых больнице финансовых ресурсов.
Иными словами, метод ДСГ воспринимается как инструмент для планирования ресурсов, а также как форма предварительной оплаты (авансирование больниц) на основе целей финансирующей стороной.
При практическом использовании ДСГ важны контроль отклонений от стандарта, возможность их прогнозирования и предупреждения. Так, например, при выполнении 80% утвержденной длительности лечения соответствующей ДСГ оплата медицинской помощи производится по полному тарифу. Оплата случаев лечения, длительность которых составляет менее 80% утвержденной длительности лечения по ДСГ, производится за фактически проведенные в отделении койко-дни.
Основная цель внедрения стандарта медицинской помощи в ДМС – совершенствование системы взаиморасчетов на принципах нормирования медицинской помощи и механизмов дифференцированной оплаты по составу случаев пролеченных больных.
Стандарт медицинской помощи, нацеленный на “конечный результат” – пролеченного больного – в ДМС представляет собой эквивалент объема и стоимости медицинской помощи с однородным уровнем затрат.